Reimbursement JKN

PENGGANTIAN BIAYA LAYANAN KESEHATAN

fx. wikan indrarto*)

Reimbursement atau penggantian biaya, biasanya berarti menerima uang dalam pembayaran untuk uang yang telah dikeluarkan sebelumnya. Ini adalah istilah yang umum digunakan, namun memiliki arti yang sedikit berbeda dalam biaya layanan kesehatan. Apa yang harus disadari?

Reimbursement berasal dari bahasa Latin yaitu re (kembali) in (ke) bursa (dompet), sehingga arti harafiahnya adalah memasukkan uang kita kembali ke dompet. Banyak orang yang sudah terbiasa menerima penggantian biaya (reimbursed for expenses) oleh instansi tempatnya bekerja. Namun demikian, penggantian biaya layanan kesehatan untuk dokter dan rumah sakit adalah berbeda. Penyedia layanan kesehatan dibayar oleh perusahaan asuransi atau pemerintah, melalui sistem penggantian (reimbursement). Dokter dan petugas RS yang memberikan layanan medis kepada pasien, kemudian akan mengajukan penggantian biaya untuk layanan tersebut, kepada perusahaan asuransi atau pemerintah.

Sejak diberlakukannya program JKN (jaminan Kesehatan Nasional) pada 1 Januari 2014 di Indonesia, klaim biaya layanan kesehatan atas pasien peserta JKN harus diajukan secara kolektif oleh RS kepada BPJS Kesehatan maksimal tanggal 10 bulan berikutnya. Tagihan klaim ini baru disebut menjadi sah, setelah mendapat persetujuan Petugas Verifikator BPJS Kesehatan dan klaim tersebut diajukan kepada Kantor Cabang BPJS Kesehatan setempat. BPJS Kesehatan wajib membayar klaim RS paling lambat 15 (lima belas) hari kerja.

Terdapat beberapa istilah perlu dipahami, agar tidak rancu. Misalnya ‘outstanding claim’, yaitu berkas klaim yang sudah diajukan RS, sudah diverifikasi, dan tinggal menunggu pencairan dananya saja. ‘Dispute claim’, yaitu berkas klaim yang sudah diajukan RS dan sudah ada proses umpan balik dari verivikator, tetapi tidak dicapai kesepakatan, sehingga terjadi penolakan klaim atau gagal klaim. Klaim tunda atau ‘pending claim’ adalah berkas klaim yang pada tanggal 10 bulan berikutnya belum dilakukan verifikasi oleh petugas BPJS Kesehatan. Selain itu, ada juga klaim yang belum diajukan oleh RS, karena beban kerja pemberkasan yang semakin berat. Penyebab lainnya adalah tuntutan efisiensi kinerja RS terkait pemberkasan, termasuk untuk klaim luar paket seperti obat kemoterapi, obat kronis atau Program Rujuk Balik (PRB), dan sejenisnya.

Semakin besarnya klaim tunda dan gagal, secara langsung akan menjadi masalah bagi arus keuangan RS. Bahkan di sebuah RS swasta total klaim yang belum dicairkan oleh BPJS Kesehatan pernah mencapai Rp. 96.521.465.700, sebuah nominal yang sangat besar dan nyaris menembus batas psikologis Rp. 100 M. Tanpa perubahan aturan atau kebijakan tentang proses klaim, maka tentu akan semakin berisiko terhadap keberlangsungan operasional RS, menurunkan kenyamanan bekerja petugas kesehatan, dan bahkan pada profesionalitas para dokter.

Dokter dan RS tentu mengharapkan kelancaran pencairan klaim yang disebut ‘balance billing.’ Dengan demikian, berlarutnya pencairan klaim adalah tidak adil, ‘unbalance’, dan ilegal. Pengaturan penggantian biaya pada layanan kesehatan atau ‘Health Reimbursement Arrangements’ (HRA) oleh PBB (http://www.un.org/insurance/), hanya mengatur dana premi peserta yang tidak digunakan untuk biaya layanan kesehatan, agar dapat digunakan pada tahun berikutnya, tanpa dikenai pajak. Namun demikian, ‘Health Reimbursement Arrangements’ (HRA) di Indonesia, khususnya di RS swasta layak diterjemahkan secara lebih luas, termasuk sebagai aturan uang penjaminan, terutama pada pasien peserta JKN yang naik kelas perawatan di RS.

Klaim tunda tidak sepenuhnya merupakan kesalahan pihak dokter dan RS, maka pasien peserta JKN harus diberdayakan, dicerdaskan, dan dilibatkan dalam mengatasi masalah ini. Sebaiknya setelah selesai mendapatkan layanan di RS, pasien wajib membayar kepada RS total biaya layanan kesehatan. Penggantian biaya (reimbursement) kepada pasien akan dilakukan oleh RS, setelah klaim RS kepada BPJS Kesehatan telah cair. Perbedaan besaran nominal uang penjaminan dari pasien dan pembayaran oleh BPJS Kesehatan menjadi tanggung jawab RS.

Dengan kewajiban uang jaminan dari pasien peserta JKN ini, tentu akan berpengaruh baik kepada semua pihak. Uang jaminan ini bukan pembayaran selisih biaya atau tambahan biaya, sebagaimana diatur dalam Permenkes 4 Tahun 2017 maupun 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan. Pasien akan menjadi lebih bertanggungjawab atas derajad kesehatannya sendiri, RS mendapatkan dana segar untuk antisipasi terjadinya klaim tunda, dan perbaikan suasana kerja di RS, karena dokter dan karyawan menjadi lebih nyaman. Selain itu, verifikasi oleh petugas BPJS Kesehatan tentu akan menjadi lebih cepat, karena dorongan percepatan proses  verifikasi dan pencairan klaim akan juga dilakukan oleh pasien yang menghendaki proses penggantian biaya (reimbursement), tidak hanya oleh RS saja seperti selama ini terjadi.

Kendala pencairan klaim RS menyadarkan kita semua bahwa program JKN perlu dikritisi. Semua RS harus saling berkoordinasi untuk memperjuangkan perbaikan dan menerjemahkan ulang ‘Health Reimbursement Arrangements’ (HRA) pada era JKN, agar RS tidak mengalami defisit finansial. Apakah kita sudah terlibat membantu?

Sekian

Yogyakarta, 22 Februari 2018

*) Sekretaris IDI Wilayah DIY, dokter spesialis anak, Lektor di FK UKDW Yogyakarta, Alumnus S3 UGM, WA: 081227280161